Язвенная болезнь у пожилых

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

Воронина Л.П., доцент кафедры геронтологии и гериатрии БелМАПО

         Язвенная болезнь является одной из важных проблем здравоохранения.  Это широко распространенное хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию и развитию осложнений, часто сочетающееся с патологией других органов и систем. 

         Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте встречается не столь часто, как у молодых. Однако в последние десятилетия отмечен значитель­ный рост заболеваемости среди гериатрического контингента. Преобладают язвенные поражения желудка, а не двенадцати­перстной кишки (в отличие от лиц молодого и среднего возрас­та). По данным статистических исследований, женщины болеют язвенной болезнью в 2—7 раз реже мужчин. С возрастом половые соотношения заметно меняются. Так, в более пожилом возрасте, среди пациентов преобладают женщи­ны и соотношение сдвигается в их сторону - 1:1,5. Язвенная болезнь у пожилых протекает более злокачественно, с большим числом осложнений. Этот показатель увеличивается от 30% в возрасте 60-65 лет до 75-80% в возрасте 80-85 лет. [1,5]

         Старение человека приводит к многочисленным из­менениям пищеварительной системы. Уменьшаются энергетические ресурсы клеток, число митохондрий и их окислительная способность. Падает генетическая активность клеток со снижением биосинтеза белка, ограничивается эффективность регуляторных воздействий.

         У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается расширение вен и запустевание и извитость мелких артериальных сосудов. Сосудистые сдвиги приводят к нарушению кровоснабжения стенки же­лудка, развитию в ней гипо­ксии, к которой чувстви­тельны секреторные клетки слизистой оболочки же­лудка. Возрастные изменения сосудистой системы желуд­ка способствуют развитию в нем так называемых стар­ческих язв; представляю­щих собою трофические на­рушения участка слизистой оболочки.

          Секреторная функция желудка определяется продукцией желу­дочного сока, в состав которого входят хлористоводородная кислота, пепсин, хлориды, гастромукопротеид, слизистые вещества и другие компоненты. Желу­дочный сок состоит из 2 час­тей — кислой и основной, соот­ношение которых у молодых людей равняется 2 : 1 или 3 : 1. С возрастом это соотношение изменяется в сторону увеличе­ния массы основной части, что обусловлено более значитель­ным снижением продукции кислых компонентов. Установлено, что у людей пожилого возраста ко­личество желудочного сока снижается приблизительно в 1,5 раза, хлорис­товодородной кислоты — в 2 раза, у лиц старческого воз­раста — соответственно в 2,1 и 2,5 раза. Показатели кисло­тообразующей функции (дебит-час общей кислотности, свободной хлористоводородной кислоты и др.) проявляют тенденцию к снижению по мере старе­ния человека. Уменьшается количество базального и индуцируемого желудочного секрета, кислого ком­понента, позже — щелочного компонента. В последнюю очередь ослабляется продукция пепсина и гастромукопротеида.

        Эвакуаторная функция желудка у людей пожилого и старче­ского возраста существенно не изменяется, о чем свидетельствуют данные рентгенологических исследований. Чаще изменяется общий тонус и тонус стенки желудка. Более выражен­ное снижение тонуса, особенно у людей старческого возраста, на­блюдается в области тела и антрального отдела желудка. Такая особенность является одной из причин опущения нижнего полюса желудка у стариков, также имеют значение возрастные изменения позвоночника, про­цессы в мышечной ткани брюшной стенки, тазового дна, ослабление свя­зочного аппарата и уменьшение жирового слоя. Моторика желудка в пожилом и старческом возрасте также изменяется: уменьшается сила сокращений, укорачи­вается период работы.

        К патогенетическим факторам  образования эрозий и язв у пожилых и старых людей относятся - наряду с кислотно-пептическим  фактором и персистированием H.pylori -  гипоксия и связанные с ней трофические нарушения  в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки. Выраженную роль в патогенезе играют также изменения в сосудистой системе, приводящие к развитию дистрофических нарушений слизистой.

         У пожилых больных выделяют несколько форм течения заболевания:  длительную язвенную болезнь — продолжение заболе­вания, начавшегося ранее; «позднюю», развившуюся после 60 лет и «старческую» язву. [2]

         Первая форма язвенной болезни лишь в трети случаев имеет классическое течение. Сезонность обострений часто отсутствует. Болевой симптом выражен слабее. Секреторная функция желуд­ка обычно не нарушена. Нередко обострение заболевания начинается с осложнения — массивного кровотечения или перфорации язвы. Обострение может сопровож­даться снижением аппетита, похуданием, анемией, запорами, что вызывает подозрение на опухоль. Преобладает локализация язв в пилороантральном отделе и в нижней трети тела желудка. Обострения редки, хотя сроки рубцевания удлиняются. Малигнизация язвы возможна, хотя относительно редка.

         При «поздней» язвенной болезни у одних больных в клини­ческой картине преобладают диспепсические явления, у дру­гих — стойкий болевой синдром. Сезонность рецидивов отсут­ствует. Кислая желудочная секреция сохранена. Язвы глубокие, преобладают большие дефекты. Локализуются они преимуще­ственно в верхних отделах желудка. Часты длительно не рубцу­ющиеся язвы и развитие осложнений — перфо­рация, кровотечение и др.

         «Старческая» язва — наиболее распространенная форма яз­венного поражения у престарелых людей. По проявлениям и те­чению она близка к симптоматическим. Основной причиной развития «старческой» язвы являются сосудисто-дистрофические нарушения. Возникает она остро, имеет стертую клиническую картину, боли обычно не интенсивны, кратковременны, сочетаются с диспепсическими жалобами. Иногда, основным клиническим симптомом заболевания может быть снижение веса. «Старческая» язва часто сопровождается кровотечением, которое также может быть единственным симптомом заболевания. Кислотообразование у таких пациентов снижено. Язвы обычно единичные, нередко гигантские, лока­лизуются преимущественно в средней и нижней части тела же­лудка и на малой кривизне. Большинство сочетанных язв ассоциированы с приемом НПВС, реже с хеликобактерным инфицированием. Старческие» язвы рубцуются быст­ро, без образования грубого рубца, не склонны к рецидивированию.

         Гигантские дуоденальные язвы чаще развиваются у пациентов  старше 70 лет. Дуоденальные язвы, как «длительные», так и «поздние», дают стертую клиническую картину. При обеих формах заболевания желудочная секреция обычно повышена или сохранена, что не характерно в этом возрасте. У больных с первой формой язвен­ной болезни наблюдаются умеренные боли, диспепсические яв­ления. При второй форме заболевания язва часто обнаружива­ется случайно при исследовании, проводимом по иному пово­ду. Язва рубцуется медленно и часто не полностью. Первым симптомом нередко бывает кровотечение, которое составляет более половины осложнений. 

         У старых людей чаще, чем у молодых встречаются внелуковичные язвы. Им свойственны упорные боли, диспепсические явления, внезапное развитие кровотечения, склонность к реци­дивам. Нередко возникает пенетрация язвы в головку поджелу­дочной железы. При внелуковичных дуоденальных язвах воз­можно появление спазма, отека фатерова соска с развитием желтухи, возникновение функционального стеноза двенадцати­перстной кишки. Желудоч­ная секреция обычно повышена.

         Доля сочетанных язв у больных пожилого и старческого воз­раста выше, чем у  молодых. Боли резко выраженные, харак­терны диспептические явления. Секреторная функция желудка может быть сохранена. Течение заболевания более тяжелое — пе­риоды обострения длительны, а периоды ремиссии укорочены, исчезает сезонность обострений, часты осложнения (кровоте­чение, перфорация, стеноз).

         Вторым по распространенности осложнением в пожилом возрасте после кровотечения - является перфорация.  Нетипичная клиническая картина перфорации у старых пациентов приводит к ошибкам в диагностике и к высокой смертности. Следующим по частоте осложнений является стеноз привратника, частота которого с возрастом увеличивается до 15%. Полиморфизм клинической симптоматики связан с наличием сопутствующей возрастной патологии сердечно-сосудистой и нервной систем. Часто такие пациенты страдают анемическим синдромом, утяжеляющим течение язвенной болезни. [1,4]

        В диагностические стандарты данной патологии входят: ФГДС, тест на Н. pylori, тест на скрытую кровь в кале, анализ крови общий, биохи­мические тесты: билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, альбумин, мочевина. При диагностической необходимости - рН-метрия, в т. ч. суточный мониторинг рН, рентгеноскопия, консультация хирурга, онколога.

         Рентгенологический метод выявляет пря­мые и косвенные симптомы заболевания. К наиболее важным кос­венным рентгенологическим признакам язвенной болезни относятся: рубцовая де­формация органа, конвергенция складок и дискинетические наруше­ния гастродуоденальной зоны. «Язвенная» ниша является прямым признаком заболевания. Однако уровень рентгенологических оши­бок при выявлении гастродуоденальных язв достаточно велик и со­ставляет 18-35 %. Преимущество метода - доступность документа­ции. Для повышения информативности рентгенодиагностики необ­ходимо придерживаться следующих методических приемов: исследование должно проводиться с двойным контрастированием; быть полипозиционным; сопровождаться прицельными рентгено­граммами.

         Эндоскопический метод является основным. Он позволя­ет обнаружить дефекты слизистой оболочки, определить патоморфологию язвенного дефекта, темпы заживления язвы. Контроль за руб­цеванием следует осуществлять в зависимости от размеров язвы и проводимого лечения.  Первое контрольное исследование можно назначать через 10 –14 дней от начала лечения. Язвы кардиального отдела и субкардии имеет смысл контролировать через 4 - 6 недель. Огромное значение имеет  изучение биоптатов больных с язвой желудка — дифференциальная диагностика между хронической язвой и раком. У многих больных эта задача решается только после биопсии. Биопсии должны быть множественными и из краев и из дна язвы. Очень выразительные дан­ные, когда точность гистологического диагноза ра­ка составила 100% при взятии не менее 6 биоптатов. Если биопсия произ­водилась только из центра "поражения", число положительных находок снижалось до 48%. Иссечение 1-2 кусочков при язвах недопустимо. Поэтому в практической работе следует исходить из положения, которое можно сформулировать следующим образом: "одиночная биопсия из язвы мо­жет быть не только бесполезной, но и вредной для больного".

         Затрудняет клинико-эндоскопическую дифференциальную диагно­стику и то, что изъязвленная раковая опухоль желудка может, как и обычная доброкачественная язва подвергаться заживлению, правда та­кое заживление редко бывает полным, но наблюдается оно у 70% боль­ных ранним раком. На месте изъязвления может образоваться обычная грануляционная ткань и слизистая оболочка. В нее вновь прорастает ок­ружающая ее опухоль, которая вскоре подвергается повторному изъязв­лению. Из-за того, что рак желудка растет сравнительно медленно, такие циклы могут повторяться неоднократно. Считается, что развитие рака от микроскопического до раннего может занимать 10 лет, а от раннего до выраженного с клиническими проявлениями — 15 - 25 лет.

        Диагностика инфекции Н. pylori долж­на осуществляться методами, соответствующими обобщенным рекомендациям Маастрихтских консенсусов. Если больному не проводится гастродуоденоскопия, то для диагностики целесообразно применять уреазный дыхательный тест, определение антигена Н. pylori в кале или серологический тест. Если больному выполняется гастродуоденоскопия, то в этих целях может применяться быстрый уреазный тест.

        Недостатком серологического теста является то, что он не позволяет отличить текущую инфекцию Н. pylori от перенесенной. К достоинствам серологического теста относятся его малоинвазивность, способность обнаружения микроба у больных с низкой обсемененностью, возможность одномоментного обследо­вания  большого  контингента   пациентов,   применения при кровоточащих гастродуоденальных язвах, отсутствие влияния предшествующей антисек­реторной терапии на результаты. Для контроля эффективности эрадикации лучше всего применять дыхательный тест, если это   невозмож­но — рекомендуется исследование антигена Н. pylori в кале. Определение тех или иных штаммов Н. pylori не играет никакой роли в решении вопроса о необходимости лечения больных.

       Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста традиционное, с учетом ряда гериатрических моментов. Длительное ограничение физической активности неблаго­приятно сказывается на общем состоянии старых людей, спо­собствует усугублению запоров. Постельный режим им назна­чается только на период интенсивных болей. При назначении диеты принимаются во внимание возраст­ные особенности обмена веществ, индивидуальные метаболи­ческие нарушения, пищевые привычки, сопутствующие заболе­вания (ограничиваются легко усвояемые углеводы, поваренная соль, жиры за счет животных, включаются продукты, содержа­щие полиненасыщенные жирные кислоты). Рацион должен быть пол­ноценным и сбалансированным.

        Основной задачей лечения у пожилых является: облегчение боли, заживление язвы, профилактика осложнений и предупреждение рецидивов. Длительное время в гериатрии считалось, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка - препаратов, стимулирующих процессы регенерации. В настоящее время общепризнанно, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка, лечение проводится так же, как и лечение дуоденальных язв (но более длительно, учитывая несколько более медленное рубцевание язв желудка). Лечение неосложненной язвенной болезни без сопутствующей патологии может проводиться в амбулаторных условиях.  Хирургическое вмешательство показано при осложнениях.

        Базисная фармакотерапия язвенной болезни включает: антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы и Н2 - блокаторы); в случаях обнаружения пилорического хеликобактера про­водится эрадикационная терапия; при выраженных сосудисто-дистрофических изменениях  -  цитопротективные средства. Дополнительными препаратами являются прокинетики и антациды. [3,5]

         Антигеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины. Эрадикация H.pylori фактически является этиотропным лечением язвенной болезни, позволяющим облегчить рубцевание  язвенного дефекта, предупредить развитие рецидивов и осложнений, избежать частой госпитализации.

        Эрадикационные схемы оговорены документами конференций Европейской группы по изучению H.pylori и представлены схемами Маастрихтских соглашений 1996, 2000,  2005 годов с дополнениями в сентябре 2011года. 

         Тройная терапия: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Тройная терапия назначается, как минимум на 7 дней, а случае осложненного течения до 14 дней.

         При отсутствии успеха эрадикации назначается терапия второй линии - квадротерапия: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия, как правило, назначается на 7 - 10 дней. [15]

        Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются схемы на основе ингибиторов протонной помпы. Допустима замена метронидазола, учитывая высокую резистентность штаммов H.pylori к данному препарату, на фуразолидон в дозе 200 мг 2 раза в день.

         В случае неэффективности эрадикационных схем, Европейская группа по изучению H.pylori предла­гает практическому врачу несколько приемлемых вари­антов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксицил­лину в процессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов, возможно назначение его высоких доз (0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами блокаторов протонного насоса. Альтер­нативой служит применение комбинации блокаторов протонного насоса с амоксициллином и рифампицином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки). Оптимальным путем преодоления резистентности остается все же подбор антибиотиков с учетом индиви­дуальной чувствительности данного штамма H.pylori.[6]

         Существуют десятки мета-анализов, касающихся проблем эрадикационной терапии. При сравнении различных ИПП в схемах эрадикации существенных различий в результатах лечения большинство исследователей не обнаружили. В среднем эффективность эрадикационной терапии не превышает 80 - 85%. В успешности эрадикации имеют значение уровень контаминации H.pylori, популяционные и географические особенности.

         Многочисленными клиническими исследованиями установлено, что между заживлением язвы и способность лекарственных препаратов подавлять кислотность существует прямая зависимость. Заживление язвы детерминировано не только продолжительностью назначения антисекреторных препаратов, но и их способностью удерживать инрагастральный рН выше 3 в течение определенного времени. Антисекреторная терапия при лечении гастродуоденальной язвы должна сни­жать кислотопродукцию желудка примерно на 90%. Для этого необходимо, чтобы рН>3 была 18 часов и больше в сутки. В настоящее время существует 3 основных варианта те­рапи: в случае НР-позитивной пептической язвы после успешной эрадикации не осуществ­лять антисекреторную терапию; использование, наряду с эрадикацией, антисекреторной терапии дополнительно 1—2 нед.; применение, наряду с эрадикацией, длительной (3-х месячной) антисекре­торной терапии. Такое лечение  предохраняет от раннего рецидива после репарации язвы и важна для НР-негативных язв или в случаях повышенной кислотопродукции. [7,18]       

         Ингибиторы протонной помпы (ИПП) самые мощные на сегод­няшний день блокаторы кислотопродукции. Они угнетают выработку НС1 на 100 %, причем ввиду необрати­мости взаимодействия с ферментами эффект сохраняется в течение нес­кольких дней. Антисекреторное дей­ствие ингибиторов Н⁺/К⁺-АТФазы определяется количеством ингибито­ра, накопившегося в канальцах парие­тальной клетки, и периодом полужиз­ни протонного насоса. Обычно половина помп обно­вляется у человека за 30—48 часов.

       ИПП избирательно накапливаются в кислой среде секре­торных канальцев париетальной клетки (с рН в пределах от 0,8 до 1), где их концентрация в 1000 раз превосходит концентрацию в кро­ви. В секреторных канальцах эти лекарственные средства претер­певают ряд изменений, в результате которых переходят в актив­ную форму (сульфенамид). Влияние этих лекарственных средств на кислотную продукцию и рН дозозависимо. [10,12]

       Длитель­ность действия различных ИПП при использовании равных доз у пациентов с уровнем интрагастральной рН менее 2,0 практически одинакова. Повыше­ние дозы ИПП приводит к увеличению его концентрации и усилению антисе­креторного эффекта. После отмены ИПП вос­становление продукции НС1 происхо­дит на 4—5-й день в результате ресинтеза фермента. Важно отметить отсутствие феномена "рикошета" после отмены лекарственных средств этой группы. Оптимальная эффектив­ность препаратов достигается при приеме препа­ратов за 30 минут до еды, чтобы ко вре­мени максимальной активизации всех помп в париетальных клетках (после приема пищи) ингибитор уже присут­ствовал в крови. Метаболизм ИПП происходит в печени при участии двух изоформ цитохрома Р450 - CYP2C19 и CYP3A4, которые обеспечивают окис­ление СН₃-группы пиримидинового цикла до гидроксисульфонов. Метаболиты выводятся из ор­ганизма главным образом почками и в меньшей степени кишечником. [7,8,14]

        В настоящее время в Республике Беларусь зарегистрировано пять представителей класса ИПП: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол.

       Лансопразол является доступным для пациента и удовлетворяет врачей своей высокой эффективностью и безопасностью, сравнимыми с более поздними и дорогостоящими представителями ИПП. Являясь слабым основанием, лансопразол может адекватно всасываться только из тонкой киш­ки, поэтому выпускается в кислотоустойчивых капсулах. Имея большую по сравнению с омепразолом липофильность, лансопра­зол быстро проникает внутрь париетальной клетки. Лансопразол способен превращаться в активную форму при рН не выше 4,0. Причем, чем ниже значение рН, тем быстрее и в более полном объеме активи­руются молекулы лансопразола, и наоборот.  В организме человека ряд эпителиальных клеток, сосуды гладких мышц, нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты, остеокласты, митохондрии сердца и печени и др. содержат лизосомы и секретор­ные гранулы, рН внутри которых может составлять 4,5-5,0, а не­которые из них еще и структуры, подобные протонной помпе. У некоторых ИПП (например, рабепразола) слишком большой диапа­зон рН, при котором происходит адекватная активация ИПП — от 1,0 до 5,0 и это повышает вероятность развития нежелательных, реак­ций в субклеточных структурах (в виде торможения их функции), особенно в лизосомах неспецифической иммунной системы, со­ставляющей первую линию защиты против бактериальных и ви­русных инфекций.[11,16,19]

        Примечательно, что лансопразол имеет большее число уча­стков связывания в париетальной клетке, в сравнении с омепразолом (4 против 3), лучшую биодоступность и липофильность, меньшее время, требующееся для достижения максимальной кон­центрации в плазме крови, с чем связано более быстрое достиже­ние антисекреторного эффекта в сравнении с омепразолом. Период полувыведения лансопразола выше, что оказывает влия­ние на продолжительность антисекреторного эффекта, которая у него также несколько больше, чем у омепразола. Так, в ряде исследований показано, что лансопразол более стойко и длительно удерживает рН желудка на уровне 4,0 (что способствует ускорению заживления пептических язв и более раннему умень­шению клинических симптомов заболевания в сравнении с омеп­разолом и пантопразолом). Лансопразол более выражение ингибирует уреазу Helicobacter pylori в сравнении с омепразолом и пан­топразолом, что следует из его более низкой минимальной ингибирующей концентрации (6,25 мг/л для лансопразола, 50 мг/л — омепразола и 128 мг/л — пантопразола). В сочетании с антибакте­риальными препаратами, рекомендованными Маастрихтскими консенсусами, антипролиферативная активность в отношении Helicobacter pylori в несколько раз превышает таковую у омепра­зола. Лансопразол повышает оксигенацию слизистой оболочки желудка, стимулирует выработку бикарбонатов, что в сочетании с торможением синтеза пепсина оказывает выраженное гастропротекторное действие, повышая потенциал защитных факторов сли­зистой оболочки желудка, особенно при длительной поддержи­вающей терапии. Однократная дневная доза лансопразола (30 мг) обеспечивает заживление дуоденальных язв через 2 недели у 75-80 % больных, через 4 недели — у 93-95 % пациентов. При длительном приме­нении лансопразола (более трех лет в дозе 30 мг) не выявлено до-стоверных признаков изменения морфологии слизистой оболочки желудка (увеличения плотности энтерохромаффиноподобных кле­ток), что свидетельствует о безопасности лансопразола относи­тельно развития неопластических процессов. [17,20]

       Стремление повысить эффективность лечения больных и сделать его более доступным привело к решению Всемирную Организацию Здравоохранения рекомендовать использование дженериков (копий препаратов) в рамках программы «Основные лекарственные средства». ВОЗ рекомендует, чтобы именно на высококачественные дженерические препараты были ориентированы государственные закупки лекарств, в рамках формуляров для нужд государственных медицинских учреждений и поддерживаемых государством медицинских страховых фондов.

         К этой группе можно отнести ингибитор протонной помпы лансопразол - «Лансазол», производства Борисовского завода медпрепаратов, являющимся препаратом выбора для лечения возрастных пациентов с язвенной болезнью. В госпитале им. П.М. Машерова в течение года проводилось лечение препаратом «Лансазол» 28 пациентам старше 65 лет. У всех пациентов была диагностирована язвенная болезнь желудка и\или 12-перстной кишки в стадии обострения, у 21 больного ассоциирована с H.pylori.  До поступления в стационар антисекреторная терапия пациентам не назначалась. Диагноз был подтвержден результатами ЭФГДС и микробиологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.   

       Все пациенты предъявляли жалобы на боли в области эпигастрия, изжогу, слабость, выраженную диспептическую симптоматику. После верификации диагноза всем пациентам назначался «Лансазол» в дозе 30 мг 2 раза\сут в составе эрадикационной терапии, также включавшей амоксициллин 1000 мг 2 раза\сут и кларитромицин 500 мг 2 раза\сут. Терапия проводилась в течение 10 дней. На фоне терапии «Лансазолом» у всех пациентов наблюдалось полное нивелирование болевого и диспептического синдромов.  

       Часть пациентов жаловались на ощущение горечи во рту, за счет дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, которое на фоне лечения полностью исчезало.

       При оценке эндоскопической картины у всех пациентов наблюдалась положительная динамика, связанная с регрессией воспалительных и эрозивно-язвенных изменений. У 96% пациентов рубцевание язвенного дефекта наступило в течение 21-28 дней. Проведенное после курса лечения микробиологическое исследование биоптатов слизистой продемонстрировало, что эрадикационная терапия была эффективна у 85% пациентов. За время наблюдения ни у одного больного не было зарегистрировано побочных эффектов.

         У пациентов пожилого и старческого возрастов требуется тщательно анализировать необходимость при­ема каждого лекарственного средства, назначенного по поводу сопутствующих заболеваний в отношении совместимости с пре­паратами, используемыми в связи с обострением язвенной бо­лезни, и возможного раздражающего эффекта на желудок.

ЛИТЕРАТУРА:

1.                       Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под. ред. Акад. РАМН В.Т. Ивашкина. -  Москва.- «ГЕОТАР-Медиа». – 2011.

2.                       Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. Гериатрическая гастроэнтерология. Избранные лекции. – Москва. – «МИА». – 2011.

3.                       Клиническое руководство гастроэнтерологии. Руководство для практических врачей под. ред. В.Т. Ивашкина. -  М.- «Анахарсис». – 2008.

4.                       Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых под ред. Л.И.Дворецкого, Л.Б.Лабезника. – Москва, «Новая волна». – 2006.

5.                       Циммерман Я.С. «Клиническая гастроэнтерология». -  Москва.- «ГЕОТАР-Медиа». – 2011.

6.                       Bazzoi F. Choice of first line treatments to optimize eradication.        H.pylori resistance and management strategies. – World Congress of Gastroenterology. – Montreal, - 2005.

7.                       Boparai V., Rajagopalan J., Triadafilopoulos G. Guide to the use of protonpump inhibitors in adult patients. Drugs 2008:68(7); 925-947.

8.                       Claessens A., Heerdink E., van Eijk J. et al. Safety review in 10.008 users of Lansoprazole in daily practice. Pharmacoepidemiology Drug. Safety.2000:9:383-391.

9.                       Gisbert J., Pajares R., Pajares J.M. Evolution of Helicobacter pylori therapy from a meta-analytical perspective. Helicobacter 2007. Nov.12 Suppl. 2:50-58.

10.                   Gerloff J., Mignot A., Barth H. et al. Pharmacokinetics and ab­solute bioavailability of lansoprazole. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1996:50:293-297.

11.                   Delhotal-Landes B., Cournot A., Vermerie N., et al.-The effect of food and antacids on lansoprazole absorbtion and de­position. Eur. J. Drug. Metabol. Pharmacokinet. 1991;3(Special isuue):315-320.

12.                   Labenz J., Petersen K.U., Rosen W. et al. A summary of Food and Drug Administration-reported adverse events and drug in­teractions occurring during therapy with omeprazole, lanso­prazole  and  pantoprazole.  Aliment. Pharmacol.  Ther. 2003. Apr.l7(8):l015-1019.

13.                   Leontiadis G., Sreedharan A., Dorward S. et al. Systematic re­views of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleed­ing. Health Technol. Assess 2007.- Dec. 11(51 ):1-164.

14.                   Li X., Andersson Т.В., Ahlstrom M., Weidolf L. Comparison of in­hibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omepra­zole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole, and rabepra­zole on human cytochrome P450 activities. Drug/ Metab/ Dispos. 2004 Aug.32(8):821-827.

15.                   Megraud F. Management of Helicobacter pylori infection. / Maastricht – 3 Guidelines for  Helicobacter pylori infection/ - 13 United European Gastroenterology Week. – Copenhagen. – 2005.

16.                   Pauli-Magnus   C.,   Rekersbrink   S.,   Klotz   U.  et   al.   Interac­tion  of omeprazole,  lansoprazole and  pantoprazole with P-glycoprotein.   Naunyn   Schniedebergs   Arch.   Pharmacol. 2001:364:551-557.

17.                   Rohss K., Lind T., Wilder-Smith C. Esomeprazole 40 mg provides more effective intragastric acid control than lansoprazole 30 mg, omeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg and rabeprazole 20 mg in patients with gastro-oesophageal reflux symptoms. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2004. Oct;60(8):531-539.

18.                   Pilotto A., Malfertheiner H. Aging and the gastrointestinal tract. Interdisciplinary topics in gerontology. – Basel, S.Karger. – 2004. - 218.

19.                   Tulassy Z., Nagy P., Gottlow M., Malfertheiner P. Factors influencing gastric ulcer healing in Helicobacter pylori-positive patients. Gut 2008; 57 (Suppl II): A28.

20.                   Tolman K., Taubel J., Warrington, et al. Comparison of the ef­fects of single and repeated oral doses of lansoprazole and rabeprazole on ambulatory 24-hour intragasric pH in healthy volunteers. Clin. Drug. Invest. 2006;26(1):21-28.

21.                   Sachs G., Shin J.M., Howden C.W. Review article: the clinical phar­macology of proton pump inhibitors. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. Jun;23Suppl 2:2-8.

22.                   Uedo N., Takeuchi Y., Yamada T., et al. Effect of a proton pump inhibitor or an H2-receptor antagonist on prevention of bleed­ing from ulcer after endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer: a prospective randomized controlled trial. Am. Gastroenterol.- 2007;102(8):1610-1616.

23.                    Zhou Q., Yan X.F., Pan W.S., e tal. Is the required therapeutic effect always achieved by racemic switch of proton-pump inhibitors? World J. Gastroenterol. 2008. Apr. 28;14(16):2617-2619.